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赣州市新型研发机构申报表（模板及填写说明）
赣州市新型研发机构申报表
单位名称（盖章）：
单位负责人 ：
联系人：
联系电话：
传真号码：
手机号码：
电子邮箱：
联系地址：
推荐单位（部门）：
申报日期：
赣州市科学技术局
二〇二〇年制
填 写 说 明
1、申报单位指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表。
2、填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。
3、申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。
4、申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到填写日的累计值。
5、申报单位法定代表人确认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
6、指标说明
（1）“单位基本信息”部分
① 技术领域：申报单位主要产品和服务所属的技术领域。
② 研发类型：申报单位主要从事的研发活动类型。
③ 股东投资金额：若出资方以技术或者不动产入股，本栏填入实际入股形式及作价金额。
（2）“单位人员情况”部分
① 职工总数：指申报机构在赣州市内全职职工人员数（含合作单位派驻的科研及管理人员），不含兼职人员。
② 研发人员数：指机构中直接从事研究开发的人员数，不含管理和服务人员，但包括合作单位派驻及兼职研发人员，兼职人员按照实际工作天数折算为在职人员数。
③引进省高层次科技人才团队数量：指根据《中共江西省委关于深化人才发展体制机制改革的实施意见》引进支持的国（境）内外、省内外高层次科技人才团队。
④引进高层次人才数：可填入国家“千人计划”人才、“长江学者”、“国家杰青”、国家重大科技计划项目课题组长或首席科学家、“万人计划”人才、 “国家科技领军人才”、“国家创新创业人才”等。
（3）“研发基本条件”部分
① 办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动和办公的场所和用房，如研发中心、研究部等。
② 政府及财政补助收入：政府补助收入与财政补助收入之和。政府补助收入是指企业从政府无偿取得货币性资产或非货币性资产，但不包括政府作为企业所有者投入的资本，分为与资产相关的政府补助和与收益相关的政府补助。与资产相关的政府补助，是指企业取得的、用于购建或以其他方式形成长期资产的政府补助。与收益相关的政府补助，是指除与资产相关的政府补助之外的政府补助。财政补助收入是指事业单位直接从财政部门取得的和通过主管部门从财政部门取得的各类事业经费，包括正常经费和专项资金。
③ 研发费用是指申报单位的研究支出与开发支出之和。
④ 非财政资金投入占研发费用的比例是指研发费用中非财政资金投入金额占比。
⑤ 10万元以上设备：指原价10万元及以上的科研仪器设备。
（4）“科技项目情况”部分
① 承担政府科技计划：指申报机构承担过的各级政府部门发布的科技计划项目。
② 承担企业科技项目：指申报机构承担过的其他企业委托的科技研发项目。
③ 自主立项、合作、委托研发项目：指申报机构自主立项开展的研发项目、委托其他单位开发的研发项目、与其它单位一起联合开展的研发项目。
（5）“近三年成果产出情况”部分
科技奖励数：国家级、省部级、市厅级分别指获得党中央国务院、省政府和科技部等国家部委、市政府和省科技厅等省直部门授予的科技奖励。
（6）“社会效益与影响”部分
服务企业：指为其它企业提供产品开发、技术研发、工艺改进、人才培训和技术推广等科技服务。
7、此次申报填写的数据资料只能来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有。
诚信承诺书
（申报单位）
本单位参与此次新型研发机构的申报，现郑重作出如下诚信承诺：
1．对申报材料进行严格审核把关，确保无重复申报的行为。
2．保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。
3．强化对科研人员的科研诚信审核，保证参与申报的全体科研人员无科研诚信失信行为。
4．遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的新型研发机构予以关照。
5．主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。
本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。
承诺单位（盖章）：
年 月 日
诚信承诺书
（申报个人）
本人参与此次新型研发机构的申报，现郑重作出如下诚信承诺：
1．保证不发生故意反复申报、重复申报的行为。
2．确保申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。
3．本人符合申报条件并无科研诚信失信行为。
4．遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的新型研发机构予以关照。
5．主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。
本人自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。
承诺人（签字）：
年 月 日
一、单位基本信息
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单位名称 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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法人类型 |
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（选填数字）1.企业法人 2.事业单位法人 3.社会团体法人 |
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法人性质 |
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（选填数字，单选） 1.企业 2.事业单位 3.民办非企业 |
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法人登记证书编号 |
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组织机构代码 (统一社会信用代码) |
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技术领域 |
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（选填字符，可多选） A.集成电路 B.新型显示 C.智能语音 D.智能终端 E.软件和信息服务 F.机器人 G.通用航空 H.智能制造 I.现代农机装备 J.轨道交通装备 K.新材料 L.生物医药 M.现代中药 N.高端医疗器械 O.智慧健康 P.生物农业 Q.生物制造 R.新能源汽车 S.新能源 T.节能环保 U.电子商务 V.云计算和大数据 W.数字创意 X.传统行业改造提升（须注明行业） |
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主要功能 |
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（选填数字，可多选） 1.应用基础研究 2.成果二次开发 3.技术转移转化 4.企业孵化育成 5.产业投融资 6.科技服务 |
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注册时间 |
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注册资金（万元） |
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股东（或出资方）构成 |
序号 |
股东（或出资方） 名称 |
股权 比例（%） |
投资 金额 （万元） |
股东类型 |
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1 |
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1.企业 2.事业单位 3.社团组织 4.投资基金 5.其它（说明） |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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二、单位人员情况
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职工总数（人） |
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研发人员数（人） |
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研发人员学历（人） |
博士 |
硕士 |
本科 |
专科 |
其他 |
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研发人员技术职称（人） |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
其他 |
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引进省高层次科技人才团队数量（个） |
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外籍创新人才数量（人） |
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引进高层次人才数（人） |
千人计划人才 |
万人计划 人才 |
国家 杰出青年 |
国家科技计划项目课题组长 （首席科学家） |
长江学者 |
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|
国家科技领军人才 |
国家创新创业人才 |
其他 |
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机构 负责人 |
姓名 |
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年龄 |
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学历 |
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职称 |
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任现职时间 |
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负责人 简介 |
（有从事技术研发、成果转化及其相应管理经历，请列举说明） |
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三、研发基本条件
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资产情况 |
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固定资产（万元） |
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流动资产 (万元) |
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研发仪器设备原值 （万元） |
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办公和科研场所 |
自有产权： 平方米； 租借 平方米。 |
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|
近两年（或注册运营以来的）财务情况 |
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年 度 |
年 |
年 |
合计 |
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总收入（万元） |
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政府及财政补助收入（万元） |
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|
引入风险投资金额 （万元） |
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|
成果转化收入（万元） |
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|
税前利润（万元） |
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|
研发费用（万元） |
|
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技术合同交易额 （万元） |
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|
非财政资金投入占研发费用的比例（%） |
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职工教育经费占工资总额比例（%） |
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|
近两年（或注册运营以来的）10万元及以上仪器设备情况 |
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序号 |
仪器设备名称 |
型号 |
数量 |
单价（万元） |
购买时间 |
使用政府补助资金（万元） |
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四、近两年（或注册运营以来的）科技项目情况
|
类 型 |
合计 |
国家级 |
省部级 |
市级 |
县级 |
|
承担政府科技计划项目数（项） |
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|
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|
承担政府科技计划金额（万元） |
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|
|
|
承担企业科技项目数（项） |
|
承担企业科技项目金额（万元） |
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|
自主立项研发项目数（项） |
|
自主立项研发项目金额（万元） |
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|
合作研发项目数（项） |
|
合作研发项目自身投入经费数（万元） |
|
||
|
委托研发项目数（项） |
|
委托研发项目金额（万元） |
|
||
五、近两年成果产出情况
（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）
|
专利产出 |
专利申请数（项） |
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发明专利申请数（项） |
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|
有效发明专利拥有数（项） |
|
有效实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权(项) |
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|
新药、新农药、新兽药数（项） |
|
动植物新品种数（项） |
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|
牵头或参与制定标准数（项） |
国际标准 |
国家标准 |
行业标准 |
地方标准 |
企业标准 |
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|
|
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|
科技奖励数（项） |
国家级 |
省部级 |
市厅级 |
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|
科技成果登记 |
名称 |
获得时间 |
成果水平 |
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六、社会效益与影响
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创业与孵化企业情况 |
是否设立产业投资资（基）金 |
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1.是 2.否 |
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如是，请列出名称： |
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创办企业数量（家） |
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孵化企业数量（家） |
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累计服务行业或 企业数（次/个） |
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产学研情况 |
请列出申报机构主导或者参与的所有产学研合作项目或科技创新平台建设名称，比如产业技术创新战略联盟、重点实验室、技术创新中心、工程技术研究中心、国际科技合作基地、技术转移服务机构、院士工作站、行业协会、检测中心等。 |
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七、机构运营管理
|
发展战略 |
说明：包括机构中长期发展战略和规划、主攻方向、定位、实现途径等，不超过800字。（有编制发展战略和规划的应作为辅证资料提交） |
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主要管理 规章制度 （管理、研发、财务、人事、激励等） |
制度名称 |
实施时间 |
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八、审核意见
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申报单位意见 |
单位（公章）： 日期： |
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县市（区）科技主管 单位推荐意见 |
单位（公章）： 日期： |
赣州市科学技术局
1、在全市经济社会发展总体规划的框架内，研究提出科技促进全市经济与社会发展的措施，拟订科技发展规划，并组织实施和监督检查。 2、负责组织制订实施全市各类科技计划和重大科技专项与工程，负责统筹。。。
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