自贡市科普基地认定申请表
基地名称：
主管单位：
申报单位： （盖章）
申报日期：
自贡市科学技术局制
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基 本 情 况 |
基地名称 |
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详细地址 |
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邮编 |
643000 |
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负责人姓名 |
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职务 |
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政治面貌 |
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电话 |
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联系人姓名 |
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职务 |
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政治面貌 |
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电话 |
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职工总数 |
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其中本科以上学历人数 |
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大专学历人数 |
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从事科普工作 专职人员数 |
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从事科普工作 兼职人员数 |
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上一年度向公众开放的天数 |
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其中优惠 开放的天数 |
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上一年度对 青少年实行 优惠的天数 |
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其中免费 开放的天数 |
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每年参加科普活动的人次数 |
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基地总面积 （平方米） |
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建筑面积 （平方米） |
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科普展教面积（平方米） |
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年度需要资金总额（万元） |
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年度科普经费投入（万元） |
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现有科普设施（仪器、器材、模型、展板、展柜、标本等），请列出主要设施和器材名称 |
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1 |
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科普的内容和形式 |
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近三年来科普工作情况及成效 |
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中长期科普工作规划及年度科普工作计划（主要内容和工作重点） |
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