湘潭市产业科技领军人才申请书
（2019年度）
申 报 人：
所在单位（盖章）：
推荐单位：
联 系 人：
电 话： （办公） （手机）
填报日期：
中共湘潭市委人才工作领导小组办公室
湘 潭 市 科 学 技 术 局
填 表 须 知
一、产业科技领军人才是指在高新技术企业全职从事技术研发工作，带领科学技术团队在科技创新和促进科技成果转化产业化过程中做出突出贡献，对湘潭市产业发展具有重大促进作用，经济社会效益显著的科技人才。
二、申请表内容要逐项填写、字迹清晰，表达要明确、严谨，外来词语同时用原文和中文填写。
三、申请表中的有关栏目请在相应的“□”内打“√”。
四、本申请表的填写内容及其报送的相关证明材料不得涉及国家秘密。
一、基本信息
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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籍贯 |
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（近期2寸彩照） |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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行政职务 |
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最高学历 |
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最高学位 |
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专业技术职称 |
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工作单位 |
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从事专业 |
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证件类型 |
□身份证□护照 □军官证 □其他 |
证件号码 |
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单位类型 |
□企业 □高校 □科研院所 □医疗机构 □军队 □其它 |
单位地址 |
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办公电话 |
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手机号码 |
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电子邮箱 |
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单位传真 |
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上级单位（或所在园区） |
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注：请附有效身份证件、学历（学位）、职称等证明材料的复印件。
二、教育背景
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起止年月 |
毕业学校/院系 |
所学专业 |
导师 |
学历/学位 |
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注：请从大学开始填写。
三、工作经历
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起止年月 |
单位及部门 |
行政职务/ 专业技术职称 |
备注 |
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四、承担的科研项目
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时间 |
项目名称 |
项目来源 |
经费 |
排名 |
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注：近五年承担的主要科研项目，并附作为负责人承担国家或省部级项目任务下达通知的复印件。
五、论著情况
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论文（著作）名称 |
发表（出版）单位 |
时间 |
排名 |
收录情况 |
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注：近5年内发表的主要著作和以第一作者、通讯作者发表的主要论文,并附著作封皮及目录的复印件，以及论文封面、目录、文章首页的复印件。
六、获得专利情况
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获得专利名称 |
专利类型 |
专利号 |
本人排名 |
批准时间 |
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注：请附专利证书的复印件。
七、获得奖励、荣誉情况
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获奖项目 |
授奖机构 |
等级 |
排名 |
时间 |
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注：请附奖励、荣誉证书的复印件。
八、个人工作业绩
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九、团队成员情况
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姓 名 |
出生年月 |
最高学位 |
研究方向 |
职称/职务 |
备 注 |
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团队核心成员情况介绍（包括工作内容和工作业绩等） |
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十 、推动产业发展情况
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（主要体现科技成果转化情况，科技成果转化后形成产业情况，产业经济效益情况。） |
十一、未来两年的主要工作和预期目标
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（包括科技创新和科研成果、人才培养和机制创新、经济效益和社会效益等方面。） |
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十二、承诺 |
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本人承诺提交的申报材料中全部内容均真实可靠，由于提供内容不真实所产生的后果，本人愿承担全部责任。 特此承诺。 申请人（签名）： 年 月 日 |
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十三、所在单位意见
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（填写对申报人的评价意见） 法人代表（或授权人）签名： 法人（盖章）： 年 月 日 |
十四、推荐单位意见
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年 月 日 |
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十五、资格审查意见 |
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年 月 日 |
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十六、专家评审意见 |
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评审委员会主任签名： 年 月 日 |
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十七、中共湘潭市委人才队伍建设工作领导小组审批意见 |
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年 月 日 |
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