企业名称（全称）

单位所处行政区域

市

县（区）

统一社会信息代码

成立时间

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企业认定前一年度销售收入（2017年度）

企业2017年度税后利润

企业认定当年度销售收入（2018年度）

企业2018年度

税后利润

企业认定前一年度从业人数

（2017年度全年平均人数）

本申请表上填写的有关内容真实、有效，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）：                 申请企业（盖章）：

年    月    日

县（市、区）科技主管部门审核意见

单位盖章          年    月    日