纳税人名称

统一社会信用代码

注销原因

附送资料

纳税人

经办人：               法定代表人（负责人）：                   纳税人（签章）

年  月  日               年  月  日                               年   月   日

以下由税务机关填写

受理时间

经办人：                             负责人：

年  月  日                        年  月  日

清缴税款、

滞纳金、

 罚款情况

经办人：                     负责人

     年  月  日                年  月  日

缴销发票

情况

经办人：                      负责人：

     年  月  日                   年  月  日

税务检查

意见

检查人员：                           负责人：               

  年  月   日                     年  月   日

批准

意见

部门负责人：                                 税务机关 （签章）

年  月  日                              年   月   日