2020年度北京市科技企业孵化器认定条件申请流程受理时间及咨询电话

一、申请单位基本信息

单位名称

(填写科技企业孵化器运营主体全称)

科技企业孵化器简称

投资主体

类型

1.国有企业□  2.民营企业□  3.大学□  4.研究院所□  5.政府□

6.投资机构□ 7.自然人□  8.其他（请注明               ）

注册地址

成立时间

通讯地址

所属区
或园区

统一社会

信用代码

注册资金

（万元）

服务领域

□新一代信息技术 □集成电路 □医药健康 □智能装备 □节能环保  □新能源智能汽车□新材料  □人工智能 □软件和信息服务 □科技服务业  □其他 （说明领域）

股权结构（多于3个股东可添加）

股东1

股权比例

股东2

股权比例

股东3

股权比例

法人代表

姓  名

身份证号

文化程度

职称/职务

电  话

手  机

负责人

姓  名

身份证号

文化程度

职称/职务

电  话

手  机

联系人

姓名

职称/职务

电  话

手  机

传真

E-mail

科技企业孵化器人员情况

人员总数

其中：专业孵化服务人员数

具备产业从业背景人员人数

具备投融资经验人员人数

具备生产管理经验人员人数

具备销售管理经验人员人数

具备供应链管理经验人员人数

专业孵化服务人员占总数比例

%

1.单位情况简介(包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，孵化服务领域、能够为在孵企业提供的专业服务、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。500字以内)

2.运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内）

二、孵化服务能力综合情况

（一）孵化场地情况

总面积(平米)

孵化场地性质

□自有场地

□租赁场地

其中在孵企业使用面积(平米)

在孵企业(含公共服务设施)面积占总面积比例

比例

%

其中公共服务设施面积(平米)

（二）专业服务情况

1.专业平台服务

上年度专业平台建设投入金额（万元）

上年度获得专业平台服务的企业数（家）

上年度专业平台获得专业服务收入金额（万元）

专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）

2.供应链服务

上年度供应链建设投入金额

（万元）

上年度获得供应链服务的企业数（家）

上年度供应链服务收入金额（万元）

供应链服务开展情况（发挥供应链整合优势，为在孵企业提供原料采购、原型打样、批量试制、集成开发、仓储物流等服务情况，字数500字以内。）

3.资源对接服务

上年度资源对接服务投入金额（万元）

上年度对接成功的企业数（家）

上年度资源对接服务收入金额（万元）

资源对接服务开展情况（广泛链接创新资源，为在孵企业提供产品设计、品牌策划、市场营销以及创业培训、融资对接、知识产权、技术转移、财务、法律、商务等服务情况，字数500字以内。）

（三）财务收支情况

年份

近两年度总收入（万元）

其中专业服务

收入(万元)

专业服务收入占总收入的比例

近两年专业服务收入

同比增长率

2018年

%

%

2019年

%

上年度孵化服务的资金投入额（万元）

上年度纳税总额

（万元）

上年度净利润

（万元）

上年度获得税收减免总额

（万元）

其中：房产税

减免总额（万元）

其中：增值税减免总额（万元）

经营状况分析:（通过目前收入结构、运营成本和投入方向等财务状况，分析孵化机构可持续运营的可行性。500字以内）

（四）创业导师服务情况

拥有创业导师人数

上年度组织导师服务人次

其中：专职创业导师人数

上年度服务企业数量

兼职创业导师人数

上年度开展创业导师服务投入金额（万元）

创业导师服务开展情况（建设创业导师营,为在孵企业提供技术、财务、市场、经营、管理、知识产权、商务等方面的培训和指导情况，字数500字以内。）

（五）早期项目投资情况

是否设立天使、创业投资基金

是□，否□

天使、创业投资基金额度

（万元）

是否设立用于投资的自有资金

是□，否□

自有资金额度

（万元）

上年度获得投资在孵企业家数

上年度获得投资企业

数量占比

%

上年度在孵企业获得

投资总金额（万元）

上年度在孵企业获得

本孵化器投资家数

上年度在孵企业获得本孵化器投资的企业数占获投资企业比例

%

上年度在孵企业获得本孵化器投资金额（万元）

早期项目投资情况（设立天使或创业投资基金，或利用自有资金开展早期项目投资，字数500字以内。）

（六）在孵企业情况

在本市行政区域内注册的在孵企业数量（家）

在孵企业近两年营业收入情况

收入（万元）

利润（万元）

上缴税收（万元）

2018年

2019年

增速（%）

在孵企业主要分布的产业领域及数量（家）

新一代信息技术（）家、集成电路（）家、医药健康（）家、智能装备（）家、节能环保（）家、新能源智能汽车（）家、新材料（）家、人工智能（）家、软件和信息服务（）家、科技服务业（    ）家

知识产权情况

申请知识产权的在孵企业数量（家）

已申请知识产权的在孵企业占在孵企业总数比例

%

在孵企业申请知识产权总数（件）

其中发明专利数（件）

拥有有效知识产权的在孵企业（家）

已拥有有效知识产权的在孵企业占企业总数比例

%

在孵企业拥有知识产权总数（件）

其中发明专利数（件）

三、成功孵化的企业典型案例

典型孵化案例（提供至少三个近三年来成功孵化的在孵企业案例，主要突出孵化机构为企业的成长作出的专业化服务，及企业发展效果。）

四、申请单位承诺书

本单位承诺该申请材料中填写的所有信息和提交的材料均真实有效，本单位愿为此承担相关责任。

法定代表人（签字）：

申请单位（公章）：

年月日