单位内个人清缴社保费申请表

参保人姓名

个人社保号

身份证件类型

身份证件号码

法定代表人/雇主

□是       □否

统一社会信用代码/纳税人识别号

单位社保号

单位名称

个人欠费清缴的起止时间

个人欠费清缴的险种

养老□  失业□ 生育□ 工伤□ 医疗□

清缴费款合计

￥

申请个人欠费清缴的原因：

申请人签名：               申请日期：