统一社会信用代码

清税证明文号

注册号

经 营 者

姓    名

身份证号码

住    所

邮政编码

联系电话

名称

组成形式

个人经营  □             家庭经营 □

注销原因

备    注

本人依照《个体工商户条例》申请注销登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

经营者签名：

年    月   日