赣州市技术创新中心
申报书
（2020年度）
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创新中心名称： |
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平台类型： |
技术创新中心 |
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依托单位： |
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中心负责人： |
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电子邮箱： |
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手机号码： |
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联系电话： |
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主管部门： |
（盖章） |
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申报日期： |
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赣州市科学技术局
二〇二〇年制
（申报个人）
本人参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺：
1.保证不发生故意反复申报、重复申报的行为。
2.确保申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。
3.本人符合申报条件并无科研诚信失信行为。
4.遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的项目（课题）予以关照。
5.主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。
本人自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。
承诺人：
（申报单位）
本单位参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺：
1.对申报材料进行严格审核把关，确保无反复申报、重复申报的行为。
2.保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法。
3.强化对项目（课题）组成员的科研诚信审核，保证参与申报的全体项目（课题）组成员无科研诚信失信行为。
4.遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的项目（课题）予以关照。
5.主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。
本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。
承诺单位（盖章）：
编写说明
1、本《申报书》是赣州市技术创新中心组建项目的规范格式，是专家评审论证和赣州市科技局审批的主要依据。
2、创新中心名称指：赣州市xxx技术创新中心。（以下简称“创新中心”）。
3、平台类型指：技术创新中心。
4、申报单位应按《申报书》中各栏目要求填写，一般不应留有空缺栏目，要求数字准确，内容翔实。
5、《申报书》中的“立项背景及意义”主要包括：重要性（创新中心所属学科在省内地位，或其技术领域所在行业对我市国民经济和社会发展的作用等）；必要性（组建创新中心的需求分析及组建意义）；可行性（我市在本学科、本行业或本技术领域组建创新中心的时机和条件是否成熟等）；预期学术发展水平，或对行业技术进步的带动作用。第五部分“依托单位情况”，除依托单位概况外，主要指本学科或本技术领域的情况。
6、相关附件材料与本《申报书》一同上报。附件材料（复印件）包括：①依托单位的资质情况、经营状况及相关奖励证明；②组建相同领域创新中心并开放运营情况；③依托单位近3年来承担市级以上科技计划项目、成果奖励、专利申请和授权、发表论文、出版论著情况等；④创新中心的试验场所、设施设备及依托单位概况，需提供扫描图片及图片说明；⑤与大专院校、科研院所及企业科技合作情况；⑥其它有关旁证材料。
7、本《申报书》经主管部门签署意见后，装订成册后一式5份报送赣州市科技高新技术科，并提交电子版。
一、
依托单位基本情况
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1、基本信息 |
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依托单位名称 |
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单位地址 |
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组织机构代码 |
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邮政编码 |
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传真 |
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网站地址 |
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注册类型 |
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单位属性 |
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法人性质 |
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2、分管科技工作领导 |
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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学历 |
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职务 |
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职称 |
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专业 |
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电话 |
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手机 |
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电子邮箱 |
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二、创新中心基本情况
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1、创新中心基本信息 |
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创新中心名称 |
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通讯地址 |
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服务的行业 |
（按国民经济行业分类选择） |
研究方向所属学科 |
（按国家标准的学科分类） |
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组建方式 |
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组建开始日期 |
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组建完成日期 |
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2、创新中心负责人 |
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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学位 |
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职称 |
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职务 |
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身份证号码 |
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累计在创新中心工作时间（人/月） |
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从事专业 |
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所在单位 |
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联系电话 |
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传真号码 |
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手机号码 |
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电子邮箱 |
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3、联系人 |
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姓名 |
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手机号码 |
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电子邮箱 |
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4、创新中心建设内容简介（限200字） |
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三、创新中心概况
（一）立项背景及意义
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1、本技术领域的确切含义（300字内） |
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2、立项背景及意义（2000字内） |
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（二）创新中心所处的技术领域或行业技术发展趋势及省内外情况
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1、技术发展趋势（500字内） |
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2、省内情况（300字内） |
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3、省内情况与省外对比情况（300字内） |
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4、相关知识产权情况（200字内） |
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5、创新中心研究成果市场分析（300字内） |
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四、创新中心人员
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创新中心负责人 |
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序号 |
姓名 |
性别 |
所在单位 |
出生日期 |
职务/职称 |
学位 |
从事专业 |
累计在创新中心工作时间（月） |
在创新中心中承担的任务 |
身份证号码 |
签名 |
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项目组主要参与人员 |
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五、依托单位情况
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（一）依托单位概况（500字内） |
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（二）人才队伍（1000字内） |
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（三）试验条件、基础设施和设备等（500字内） |
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（四）研究开发活动状况及效益（500字内） |
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（五）科研成果、专利发明、标准制定及获奖情况（800字内）（详细清单请在附件中提供） |
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（六）与其他科研院所、大专院校及企业合作情况（500字内） |
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（七）国家、部门、省市、县（区）的具体支持方式等外部环境状况（200字内） |
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（八）已组建相同领域实验室或创新中心或类似研发机构的运行情况（包括组建时间、运行管理状况、研发投入、重要成果、队伍组建等，300字内） |
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六、主要任务
（一）“创新中心”的总体设计、组成结构（部门设置、职责）、运行机制
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1.总体设计（300字内） |
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2. 创新中心的组成结构（部门设置及职责）（500字内） |
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3. 管理委员会的组成及职责（200字内） |
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创新中心管理委员会成员
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姓名 |
所在单位 |
职务 |
职称 |
备注 |
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备注：创新中心管理委员会成员人数为单数
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4. 工程技术委员会组成及职责（200字内） |
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5. 运行机制（500字内） |
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（二）主要内容
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1. 创新中心的主要研究开发方向及内容（500字内） |
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2. 创新中心组建期内的主要研究开发任务（500字内） |
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3. 创新中心组建期后2-3年的主要研究或开发任务（500字内） |
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（三）开放服务内容（600字内）
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七、创新中心组建完成后的考核指标
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1. 创新中心研究水平与贡献（300字内） |
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2. 创新中心设施设备（200字内） |
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3. 人才队伍建设（200字内） |
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4. 运行管理、经济效益及自我发展能力（300字内） |
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5.开放服务及培训人员（200字内） |
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6. 技术成果对行业技术发展影响（200字内） |
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八、实施方案与年度计划进度
1. 实施方案概述（300字内）
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2. 年度工作进度（限8条）
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起止时间 |
主要工作内容和阶段目标（限500字） |
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年 月- 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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年 月 - 年 月 |
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3.阶段检查计划
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阶段检查时间 |
检查要点（限500字） |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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至 |
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4.实施负责人、财务负责人
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姓名 |
所在单位 |
职称 |
职务 |
责任范围 |
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九、项目经费(单位：万元)
1. 投资总额
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经费来源 |
经费预算 |
其中 |
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202年 |
202年 |
202年 |
202年 |
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来源合计 |
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其中 |
财政拨款 |
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单位自筹 |
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银行贷款 |
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其它 |
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经费支出 |
合计 |
财政拨款 |
自筹经费 |
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其中 |
一、研究经费 |
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（一）直接费用 |
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1．设备费 |
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2．材料费 |
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3．测试化验加工费 |
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4．燃料动力费 |
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5．差旅费 |
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6．会议费 |
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7．国际合作与交流费 |
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8．出版/文献/信息传播/知识产权事务费 |
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9．劳务费 |
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10．专家咨询费 |
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11．其他 |
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（二）间接费用 |
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1．管理费 |
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2．绩效支出 |
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（三）不可预见费 |
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二、中间试验（制）费 |
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三、产业化开发经费 |
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2. 新增仪器设备经费概算（单位：万元）
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仪器、设备名称 |
型号 |
数量 |
用途 |
添置方式 |
经费概算 |
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外汇额度 |
人民币 |
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经费合计： |
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十、依托单位的保障条件与经费配套（800字内）
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十一、绩效目标
（一）、产出类指标
1、知识产权
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专利申请数（项） |
专利授权数（项） |
软件著作权授权数（项） |
发表论文（篇） |
著作（部） |
制订标准数（项） |
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申请发明专利 |
实用新型 |
外观设计 |
授权发明专利 |
实用新型 |
外观设计 |
其中SCI索引收录数 |
其中EI索引收录数 |
国际 标准 |
国家 标准 |
行业 标准 |
地方 标准 |
企业 标准 |
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2、其他成果
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填补技术空白数 |
获奖项数 |
其他科技成果产出 |
研究开发情况 |
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国际 |
国家 |
省级 |
国家奖项 |
部、省奖项 |
地市级奖项 |
新工艺（或新方法模式） |
新产品(含农业新品种) |
新材料 |
新装备（装置） |
平台/基地/示范点 |
中试线 |
生产线 |
小试 |
中试（样品样机） |
小批量 |
规模化生产 |
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3、人才引育
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引进高层次人才 |
培养高层次人才 |
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博士、博士后 |
硕士 |
博士、博士后 |
硕士 |
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4、示范应用与推广
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示范应用点（个） |
推广规划（占本省可推广%） |
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5、产业化
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新增产能（台/套/只等） |
新增产能利用率% |
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（二）效果类指标
1、经济效益
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新增产值（万元） |
新增销售（万元） |
新增出口创汇（万美元） |
新增利润（万元） |
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2、社会效益
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新增税收（万元） |
新增就业人数 |
其中：本科以上就业人数 |
就业培训（人次） |
带动农民增收（万元） |
农户培训（人次） |
技术集成示范（项） |
建立农业示范基地（亩数） |
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新增产业带动情况（列举情况）（限100字） |
节约资源能源（列举）（限50字） |
环保效益（限50字） |
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（三）其他需要说明的情况（限100字）
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十二、个人代表性研究成果
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序号 |
成果类型 |
标题/作者/说明 |
期刊影响因子 |
是否高被引论文 |
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十三、附件清单
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序号 |
附件名称 |
是否必备材料 |
备注 |
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1 |
依托单位的资质情况、经营状况及相关奖励证明 |
是 |
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2 |
相同领域实验室或创新中心或类似研发机构组建情况 |
是 |
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3 |
依托单位近3年来承担的市级及上科技计划项目清单（项目类型、项目编号、项目名称、承担单位、主要负责人） |
是 |
|
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4 |
依托单位近3年来获奖励清单（年度，奖励类型、奖励等级、成果名称、完成单位、完成人） |
是 |
|
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5 |
依托单位近3年获得专利清单 |
是 |
|
|
6 |
依托单位行业标准制定情况 |
否 |
|
|
7 |
获批市级以上科技创新团队证明 |
否 |
|
|
8 |
实验室的试验场所、设施设备及依托单位概况、需提供扫描图片说明 |
是 |
|
|
9 |
与大专院校、科研院所及企业科技合作情况 |
是 |
|
|
10 |
其他有关旁证材料 |
否 |
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十四、推荐意见
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个人承诺 |
本人承诺以上信息均真实有效。 申请人签字： 年月 日 |
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依托单位意见 |
负责人：（依托单位盖章） 年月日 |
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主管 部门 意见 |
负责人：（主管部门盖章） 年月日 |
