（ 年度）
一、基本情况
序号： 提名号：
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候选人 姓名或组 织名称 |
母 语 |
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贴 照 片 处 |
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英 文 |
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中 文 |
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出 生 年 月 |
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国籍 |
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性别 |
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从事工作 及专业 |
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学位 |
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工作单位 |
中文 |
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行政职务 |
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英文 |
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职称 |
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通 信 地 址 |
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邮编 |
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联 系 电 话 |
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传真 |
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与省内合作的有关单位 |
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与省内合作 的起止时间 |
起始： |
完成： |
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二、提名单位意见
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（限500字）
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声明 |
我单位严格按照《江西省科技奖励办法》及《实施细则》的有关规定和省科技奖励办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如发生争议，将积极配调查处理。 我单位承诺将按照有关规定和要求，认真履行作为提名单位的义务并承担相应的责任。
（提名单位公章） 年 月 日 |
二、提名专家意见
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姓 名 |
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身份证号 |
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专家类型 |
□ 国家最高科学技术奖获奖人 □ 中科院院士 □ 工程院院士 □ 国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖完成人 □ 江西省科学技术特别贡献奖获奖人 □ 江西省科学技术奖一等奖第一完成人 |
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工作单位 |
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专业技术职务 |
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学科专业 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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联系电话 |
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责任专家 |
□是 □否 |
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提名意见： |
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声明：本人严格按照《江西省科技奖励办法》及《实施细则》的有关规定和省科技奖励办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。
专家签名： 年 月 日 |
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三、候选人简历或组织简介（中、英文）
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（中文）
（英文） |
四、对江西科技事业发展做出的主要贡献（中、英文）
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（中文）
（英文）
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五、附 件
1、 技术评价证明
2、 培训情况证明
3、 设备及应用证明
4、 社会效益、经济效益证明
5、 其他证明
6、 近期标准照片和工作照片各一张（清晰、完整）。
《江西省国际科学技术合作奖提名书》填写要求
《江西省国际科学技术合作奖提名书》要严格按标准A4纸打印，左边为装订边，宽度不小于25毫米，正文内容所用字型为楷体4号字，提名书及其附件备齐后应合装成册，其大小规格应与提名书一致。装订后勿另附加封面。
一、基本情况
候选人姓名或组织名称：应填写中文和英文姓名，非英语国家还应填写母语姓名，中、英文译名应用惯用译名。
学位：应填写候选人已取得的最高学位。
工作单位（中、英文）：指候选人在本国的工作单位，已离任的应填写离任前工作单位。
二、提名单位（提名专家）意见
由提名单位（提名专家）填写。根据项目推动国际化科技交流与合作，促进本省科学技术进步做出的贡献，参照江西省国际科学技术合作奖授奖条件，写明提名理由。确认提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。承诺履行相应义务和承担相应责任。意见表不超过500个汉字，由提名单位加盖单位公章，或提名专家签字认可。
三、候选人简历或组织简介（中、英文）
指候选人或组织在科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述。用中、英两种文字打印，纸面不够，可续页。
四、对江西科技事业发展做出的主要贡献（中、英文）
应详细写候选人或组织在与在江西省的公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对江西经济与社会发展所起到的重要推动作用，以及所取得的显著的经济效益和社会效益；向在江西省的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献；促进国际科技交流与合作所做出的重要贡献。用中、英两种文字填写，纸面不够，可续页。
五、附件
《附件》包括电子版附件和书面附件，具体附件内容如下：
1、电子版附件
《电子版附件》是网络评审的必备附件材料，电子版附件应采用JPG格式文件，总数不超过30个。按要求上传至指定网页，写明附件名称，并依据以下顺序排列：
（1）技术评价证明：指与在江西省的公民或者组织进行合作研究、开发的相应证明，如：合作发表的论文、专著相关内容的复印件；合作发表的论文、专著被他人引用密切相关内容的复印件；发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权的授权证书、权利要求说明书的复印件；技术鉴定证书、验收报告、技术标准采用证明、授权部门的检测报告及国家法律法规规定必须取得的相关行业准入批准文件等材料的复印件（如新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、兽药、食品、通信设备、压力容器、标准等项目的批准文件等）。
（2）培训情况证明：向在江西省的公民或者组织传授先进技术、培养人才的，应由接受培训的单位提供本单位受训科技人员情况的证明。
（3）设备及应用证明：提供先进设备的，应由赣方合作单位提供设备使用情况证明。
（4）社会效益、经济效益证明：指赣方合作单位在科研或推广应用先进技术的过程中，所取得的社会效益和经济效益的证明。
其它证明：指有助于评价候选人或组织的其他证明材料。
以上文件以扫描方式录入提名系统，每个文件小于300K。
2、书面附件
《书面附件》是项目存档的必备材料，应包含电子版附件主要内容，并按以上顺序装订。
