受理编号：

汕尾市专利奖励补助项目

申报书

（ ）年度

申请单位（盖章）或个人签章：

法定代表人： 身份证号码：

电话： 手机：

单位联系人： 电话： 手机：

电子邮箱： 传真：

邮编： 所属县（市、区）：

单位地址：

申请日期：

汕尾市科技局

（汕尾市知识产权局）

二0一八年制

填表声明与保证

本单位在填写本申报书之前，已经完全了解《汕尾市人民政府关于加快实施创新驱动发展

战的若干意见专利奖励补助实施细则（试行）》的相关规定和填表说明，保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证：

一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，汕尾市科技局（市知识产权局）有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现提供虚假信息，申报书将自动作废，本次申请无效。

二、本申报资料仅为向汕尾市科技局（市知识产权局）申报汕尾市专利奖励补助项目而提交，本单位所有提交的材料不予要求市科技局（市知识产权局）退还，本单位已对所有申报资料自行备份留底。

三、汕尾市科技局（市知识产权局）可以使用申报书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚存在申报材料泄露的可能，本单位确认汕尾市科技局（市知识产权局）对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

法定代表（授权人）签字： 单位公章：

(授权人的须提交授权委托书)                          年   月   日

单位名称或个人姓名		注册时间
法人代码或个人身份证号码		税务登记号
获奖项目名称
获奖类别	1、中国专利金奖£ 优秀奖£ 2、广东专利金奖£ 优秀奖£ 广东发明人奖£
补助金额（万元）	20£ 10£ 5£
获奖公文文号
申报单位或个人意见	单位公章或个人签章： 年    月     日
县（市、区）科技部门（知识产权部门）意见	单位公章： 年    月     日
市知识产权局知识产权科意见	科室负责人签章： 年    月     日
市科技局监审科意见	科室负责人签章： 年    月     日
市科技局（市知识产权局）意见	单位公章： 年    月     日