企业名称

统一社会信用代码

资产总额（万元）

年度销售收入（万元）

职工人数

年度应纳税所得额（万元）

年度纳税总额（万元）

申请奖补资金（万元）

证明材料

1、认定文件；

2、企业营业执照（或统一组织机构代码证）

3、其他证明材料（申请表后请添加附件目录）

申报企业对相关数据、佐证材料真实性的申明

本企业已认真核对了所提交的数据及资料，郑重承诺所提交的数据、资料和申报材料所附佐证材料是真实的，愿意对涉及本企业的数据和相关材料内容的真实性负全部责任。

申请单位盖章：

县（市、区）科技部门意见

（盖章） 年   月   日