编　　号

申请单位/部门

申请人

动火地点

动火前采样分析人

动火方式

签发

动火人：

动火作业负责人

监火人

用火时间

年  月   日   时  分至   年   月   日   时   分

编　　号

申请单位/部门

申请人

动火地点

动火分析时间

年　月　日　　时

动火方式

采样地点

动火人（签字）：

分析数据

分析人（签字）

动火作业负责人（签字）

监火人（签字）

用火时间

年  月   日   时  分至   年   月   日   时   分

序号

用 火 主 要 安 全 措 施

确认人

1

用火设备内部构件清理干净，蒸、熏、汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

2

断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（   ）块隔离

3

用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4

罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的其它罐不得进行脱水作业

5

高处作业应采取防火花飞溅措施

6

清除用火点周围易燃物

7

电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接

8

乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m

9

现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把戏，石棉布（ ）块

10

其他安全措施

申请用火部门意见

储运部意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

动火前，岗位当班班长验票签字：

年　月　日　　时

验收结果：

签名：

日期：

编　　　　号

申请单位／部门

申请人

受限空间名称

原有介质

危害识别

主要危险因素

检修作业内容

作 　业 　人

监 　护 　人

采样分析人

作业时间

年   月   日   时   分至   年   月   日   时   分

编　　　　号

申请单位／部门

申请人

受限空间名称

原有介质

危害识别

主要危险因素

检修作业内容

作 　业 　人

监 　护 　人

受限空间所在部门负责人

作业时间

年   月   日   时   分至   年   月   日   时   分

采样分析数据

分析项目

氧含量

可燃气

有毒气

分析人

分析结果

采样时间

序号

主 要 安 全 措 施

确认人

1

作业前对进入受限空间危险性进行分析

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

6

检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物

8

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：消防器材（    ）、救生绳（    ）、气防装备（     ）

11

其他补充措施

作业单位/部门负责人意见

安保部意见

领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

编    号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电人

电工证号

临时用电时间

年   月   日   时  分至       年   月   日   时   分

编    号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电人

电工证号

临时用电时间

年   月   日   时  分至       年   月   日   时   分

危险识别

序号

主 要 安 全 措 施

确认人

1

安装临时线路人员持有电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求

3

临时用电的单相和混用线路采用五线制

4

临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m

5

暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m

6

现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施

7

临时用电设施安有漏电保护器、移动工具、手持工具应一机一闸一保护

8

用电设备、线路容量、负荷符合要求

9

其他补充安全措施

申请用电部门意见

供电主管部门意见

储运部意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：     年  月  日    时

编    号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

工程名称

作业地点

作业内容

作业单位／部门

作业负责人

作业高度

作业人数

作业类别

监护人（签字）

作业人

作业时间

年  月   日   　时 至　　　年  月   日   　时

编    号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

工程名称

作业地点

作业内容

作业单位／部门

作业负责人

作业高度

作业人数

作业类别

监护人（签字）

作业人

危害识别

监护人职责

检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。

作业时间

年  月   日   　时 至　　　年  月   日   　时

序号

主 要 安 全 措 施

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴安全带

4

作业人员携带有工具袋

5

作业人员佩戴  A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器

6

现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7

垂直分层作业中间有隔离设施

8

梯子或绳梯符合安全规程规定

9

在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

11

30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具

12

补充措施：

作业单位／部门负责人意见

设备部意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：     年  月  日    时

编　　   号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

施工作业单位

施工作业地点

动土项目负责人

电源接入点

电    压

动土方式

动土面积

动土深度

危害识别

施工作业时间

年     月      日      时至　　　　年     月      日

编　　   号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

施工作业单位

施工作业地点

动土项目负责人

电源接入点

电    压

作业内容附简图

动土方式

动土面积

动土深度

危害识别

施工作业时间

年     月      日      时至　　　　年     月      日

序号

主 要 安 全 措 施

确认人

1

电力电缆已确认，保护措施已落实

2

电信电缆已确定，保护措施已落实

3

地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

4

已按施工方案图划线施工

5

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

6

已进行放坡处理和固壁支撑

7

道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门

8

人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道

9

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

10

作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯

11

作业人员必须佩带防护器具

12

补充措施：

施工作业负责人意见

设备部负责人意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：        年      月    日    时    分

编　　 号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

设备管线、名称

介质

监护人

作业负责人

作业人员：

作业时间

年　　月　　日　　时至　　　　年　　月　　日　　时

编　　 号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

设备管线、名称

介质

温度

压力

盲板

作业时间

作业负责人

材质

规格

编号

堵

抽

堵（装）

抽（拆）

监护人（签字）：

盲板抽堵风险分析：

分析人（签字）：

年　月　日

盲板位置图，只允许拆装图中所示盲板：

编制人（签字）：

年　月　日

抽堵盲板主要安全措施：

是

否

不适用

1、选择的盲板是否符合要求；

2、拆装人员是否知道管线或设备内的物料性质

3、与拆装盲板管线相连的设备管线阀门是否关闭

4、管道、设备是否已经泄压

5、管道、设备泄压应缓慢

6、松动螺栓应缓慢进行，禁止用铁器敲打管线、法兰等，在易燃易爆场所作业时，作业现场30米内不能有动火作业，工作照明使用防爆灯具

7、设备及管线内的物料是否已经排液、置换干净

8、个人防护用品是否已经佩戴齐全

补充安全措施：

作业单位/部门确认意见：

负责人（签字）：

年　月　日　　时

安保部审批意见：

批准人（签字）：

年　月　日　　时

验收结果：

签名：

完工验收：        年      月    日    时    分

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

吊装地点

特殊工种作业证号

作业负责指挥（签字）

作业人员

安全监护人（签字）

作业时间

年  月  日    时至年  月  日    时

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

吊装地点

特殊工种作业证号

作业负责指挥（签字）

作业人员

安全监护人（签字）

作业时间

年  月  日    时至年  月  日    时

危害辩别

1、吊车倾翻　2、高空坠落　3、高空落物伤人　4、触电、气瓶爆炸伤人　5、

吊装设备名称

□履带吊车□轮胎吊车□桥式吊车或□其他起重设备

吊装作业级别

□一级吊装作业（吊装重物的重量＞80吨）

□二级吊装作业（吊装重物的重量＞40吨至＜80吨）

□三级吊装作业（吊装重物的重量＜40吨）

被吊装物品名称及吊装作业内容：

吊装风险分析

是

否

1、吊装作业人员必须持有特殊工种作业证

2、吊装重量大于等于40吨的物体和土建工程主体结构，应编制吊装施工方案

3、吊装作业前，应预先在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护，非施工人员禁止入内

4、吊装作业中，夜间应有足够的照明，室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业

5、未经批准不得利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点

6、任何人不得随同吊装重物或吊装机械升降

7、吊装作业时，必须按规定负荷进行吊装，吊具、索具经计算选择使用，严禁超负荷运行

8、悬吊重物下方严禁站人、通行和工作

补充安全措施：

作业单位/部门确认意见：

负责人（签字）：

年　月　日　　时

安保部意见

设备部负责人意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：        年      月    日    时    分

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

断路原因

断路地点

断路时间

年   月   日　　　时　至　　　　　　　年   月   日　　　时

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

断路原因

断路地点

断路时间

年   月   日　　　时　至　　　　　　　年   月   日　　　时

占道断路地段所在位置草图

绘图人（签字）：

年   月   日

占道断路时所采取的安全措施：

申请单位负责人（签字）：

年   月   日

危害辨识：

现场负责人（签字）：

年   月   日

占道断路后施工单位／部门采取的安全措施：

施工单位／部门负责人：（签字）

年   月   日

储运部负责人意见

设备部负责人意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：        年      月    日    时

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

检修设备名称：

现场检修负责人

现场安全监护人

现场检修人员：

检修时间

年   月  日   　时 至     年   月   日    时

编　　号

申请作业单位/部门

申请人（签字）

检修设备名称：

现场检修负责人（签字）

现场安全监护人（签字）

现场检修人员：

特殊工种作业证号：

检修时间

年   月  日   时    分起至     年   月   日    时    分

检修内容：

危害识别：

设备交出安全措施：

设备交出负责人（签字）：

年    月    日

检修安全措施：

检修项目负责人（签字）：

年    月    日

储运部负责人意见

设备部负责人意见

安保部意见

公司领导审批意见

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期：

验收结果：

签名：

完工验收：        年      月    日    时