核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响报告表
（项目建设单位全名称并盖章）
年 月
环境保护部监制
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响报告表
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或签章）：
通讯地址：
邮政编码： 联系人：
电子邮箱： 联系电话：
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（资质证书正本缩印件）
项目名称：
评价单位（盖公章）：
法人代表（签章）：
环评项目负责人：
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编制人员情况 |
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姓名 |
职称 |
证书编号 |
负责章节 |
签名 |
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表1 项目基本情况
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建设项目名称 |
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建设单位 |
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法人代表 |
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联系人 |
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联系电话 |
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注册地址 |
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项目建设地点 |
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立项审批部门 |
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批准文号 |
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建设项目总投资(万元) |
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项目环保投资(万元) |
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投资比例（环保投资/总投资） |
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项目性质 |
□新建 □改建 □扩建 □ 其它 |
占地面积(m2) |
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应 用 类 型 |
放射源 |
□销售 |
□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 |
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□使用 |
□Ⅰ类（医疗使用） □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 |
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非密封放射性物质 |
□生产 |
□制备PET用放射性药物 |
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□销售 |
/ |
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□使用 |
□乙 □丙 |
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射线装置 |
□生产 |
□Ⅱ类 □Ⅲ类 |
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□销售 |
□Ⅱ类 □Ⅲ类 |
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□使用 |
□Ⅱ类 □Ⅲ类 |
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其他 |
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项目概述（1.简要介绍建设单位情况、项目建设规模、目的和任务的由来等；2.说明项目周边保护目标以及场址选址等情况，附项目所在地的区域图、项目周边关系图；3.改、扩建项目说明原有核技术利用项目许可情况，附原有项目辐射安全许可证等文件。）
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序号 |
核素名称 |
总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 |
类别 |
活动种类 |
用途 |
使用场所 |
贮存方式与地点 |
备注 |
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注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
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序号 |
核素 名称 |
理化 性质 |
活动 种类 |
实际日最大操作量（Bq） |
日等效最大操作量（Bq） |
年最大用量（Bq） |
用途 |
操作方式 |
使用场所 |
贮存方式与地点 |
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注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）。
（一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器
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序号 |
名称 |
类别 |
数量 |
型号 |
加速 粒子 |
最大 能量（MeV） |
额定电流（mA）/剂量率（Gy/h） |
用途 |
工作场所 |
备注 |
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(二)X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途
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序号 |
名称 |
类别 |
数量 |
型号 |
最大管电压（kV） |
最大管电流（mA） |
用途 |
工作场所 |
备注 |
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(三)中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源
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序号 |
名称 |
类别 |
数量 |
型号 |
最大管电压（kV） |
最大靶电流（μA） |
中子强度(n/s) |
用途 |
工作场所 |
氚靶情况 |
备注 |
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活度（Bq） |
贮存方式 |
数量 |
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名称 |
状态 |
核素 名称 |
活度 |
月排放量 |
年排放总量 |
排放口 浓度 |
暂存情况 |
最终去 向 |
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注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。
2．含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。
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法规 文件 |
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技术标准 |
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其他 |
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评价范围
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保护目标（给出保护目标的名称、规模和人口分布情况，并说明各保护目标与建设项目的关系，包括 方位、距离等情况。） |
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评价标准（给出国家标准及本项目的辐射辐射工作人员和公众的辐射剂量约束值，工作场所表面污染 控制水平、污染物浓度/比活度、剂量率等控制水平。当项目涉及非放射性环境影响的应列出相应的 评价标准。） |
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环境质量和辐射现状(评价范围内的环境质量和辐射水平现状。主要包括：1.项目地理和场所位置 （附图）；2.环境现状评价的对象、监测因子和监测点位；3.描述监测方案、质量保证措施、监测 结果等内容；4.对环境现状调查结果的评价。)
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工程设备和工艺分析（描述项目所含设备组成及工作方式，项目的工作原理及工艺流程，详述 工艺流程中涉及污染物排放的环节，叙述并图示项目涉及的人流和物流的路径规划，对有三废排放或可能有放射性潜在影响的工作流程要重点阐述；改、扩建项目要对原有工艺不足及改进情况进行分析。） |
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污染源项描述（识别和分析环境影响因子，并给出可能对环境影响的源项（放射性的和非放射性 的）相关数据，包括外照射源的强度，三废的组成、活度/活度浓度及产生量等。） |
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项目安全设施（描述项目工作场所布局、分区原则和区域划分情况，给出项目工作场所辐射防护屏蔽设计并附场所平面和剖面布局图，描述场所设置的辐射安全和防护、环保相关设施及其功能，对非密封放射性物质工作场所和项目可能产生感生放射性气体的场所还应该叙述工作区域的气流组织，卫生通过间及其防止或清除污染措施的设置或设计，并标于平面布局图上。） |
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三废的治理 （三废治理的设施、方案、预期效果；有废旧放射源的给出处理方案。） |
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建设阶段对环境的影响
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运行阶段对环境的影响（对项目运行致工作人员和项目周围关注点造成的辐射影响进行分析和评估。主要包括：1.分析建设项目对周围公众产生的辐射影响，估算项目周围主要关注点的辐射水平， 给出计算方法的依据、计算公式、参数以及必要的示意图；2.估算项目运行对辐射工作人员和周围公众产生的附加剂量，给出计算模式和参数；3.分析采取三废治理措施后放射性固体废物和流出物对环境的影响。） |
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事故影响分析（分析项目运行中可能发生的辐射事故，并说明预防措施。） |
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辐射安全与环境保护管理机构的设置（简要叙述机构的设置、人员配备与职能、辐射工作人员及关键岗位注册核安全工程师配备情况或计划。） |
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辐射安全管理规章制度（主要简述并分析项目运行的有关辐射安全规章制度名录，包括辐射防护制度、操作规程、岗位职责、人员培训制度、三废处理等；对于改、扩建项目，还应说明规章制度的执行与落实情况，并评价各项规章制度的可行性。） |
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辐射监测（叙述项目正常运行的辐射监测方案，监测仪器情况。辐射监测主要包括环境监测、场 所监测以及个人剂量监测；对改、扩建项目，还应说明现有核技术利用项目辐射监测的开展情况。） |
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辐射事故应急（介绍辐射事故应急响应机构的设置、辐射事故应急预案和应急人员的培训演习计划等；改、扩建项目说明现有核技术利用项目应急预案的执行情况。） |
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结论（对建设项目可能造成的环境影响做出结论性意见，主要包括：1.辐射安全与防护分析结论；2.环境影响分析结论； 3. 可行性分析结论，说明符合产业政策与否、代价利益分析等。) |
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建议和承诺(主要指出还存在的问题及改进措施或承诺) |
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下一级环保部门预审意见：
公 章
经办人 年 月 日 |
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审批意见：
公 章
经办人 年 月 日 |
