个人独资企业登记（备案）申请书

□基本信息（必填项）

名 称

统一社会信用代码

（设立登记不填写）

联系电话

邮政编码

住 所

省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区 ） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号

____________ _______________________________ ___________________________________

□设立(仅设立登记填写)

出 资 额

万元（人民币）

申领执照

□申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）

(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。)

□变更（仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额、经营范围。

注：本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。

□备案（仅备案填写）

事 项

□联络员

□投资人及出资信息（仅设立及变更投资人填写）

姓 名

性 别

民 族

出生日期

文化程度

政治面貌

固定电话

移动电话

邮政编码

身份证件类型

身份证件号码

电子邮箱

申请前职业状况

居 所

出资方式

□以个人财产出资 □以家庭共有财产作为个人出资

出资人的家庭成员签字：

年 月 日

（身份证件复、影印件粘贴处）

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

年 月 日

□申请人签署（必填项）

本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：

（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。

（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。

（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。

（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。

投资人签字：

企业盖章

年 月 日