非公司企业改制登记（备案）申请书

非公司企业名称

统一社会

信用代码

改

制

后

公

司

登

记

事

项

名　　称

(集团母公司需填写：集团名称：                   集团简称：               )

住 所

省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号________________________________________________________________________

法定代表人姓名

公司类型

□有限责任公司 □股份有限公司

注册资本

万元（人民币）

投资总额（外资公司填写）

万元（币种： ） 折美元： 万元

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立 □募集设立

经营期限

□长期 □ 年

联系电话

邮政编码

经营范围

（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）

(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。)

申领执照

□申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

注：本申请书适用于非公司企业法人、非公司制外资企业改制为公司申请改制登记。

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意☑核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

年 月 日

□申请人签署（必填项）

本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：

（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。

（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。

（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。

（四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。

法定代表人签字：

企业盖章

年 月 日

姓名______________  国别(地区)______________   职务_______________  产生方式_______________

身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事、副经理、财务负责人、董事会秘书等。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。

2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。

3、高级管理人员包括“经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员”。

姓名______________  国别(地区)______________   职务_______________  产生方式_______________

身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

姓名______________  国别(地区)______________   职务_______________  产生方式_______________

身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

股东（发起人）、外国投资者

名称或姓名

国别

（地区）

证件类型

证件号码

认缴出资额

实缴出资额

出资（认缴）

时间

出资

方式