分支机构登记（备案）申请书

□基本信息（必填项）

名称

统一社会信用代码

（设立登记无需填写）

经营场所

省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号_________________________________________________________________________

联系电话

邮政编码

隶属市场主体

（单位）

类型

□公司  □合伙企业  □非公司企业法人  □个人独资企业

□农民专业合作社  □其他

名 称

统一社会信用代码

登记机关

经营期限

□设立（仅设立登记填写）

申领执照

□申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）

(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。)

资金数额

（分公司除外）

万元

币种 □人民币   □其他 _________

经营期限

□长期 □ 年

□变更登记/备案 □非公司企业分支机构改制

变更/备案/改制事项

原登记内容

变更/备案/改制后登记内容

注：本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请设立、变更、注销、备案及非公司企业分支机构改制。

□注销(仅注销登记填写)

注销方式

□普通注销 □简易注销

注销原因

□ 隶属企业（单位）决定撤销。 □ 被依法责令关闭。

□ 被登记机关依法吊销或撤销。 □ 其它原因： 。

清税情况

□已清理完毕 □未涉及纳税义务

债权债务清理

(分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写）

□主管部门或者清算组织负责清理债权债务 □债务清理完结

□负责人信息（仅设立及变更负责人填写）

姓 名

国别（地区）

身份证件类型

身份证件号码

固定电话

移动电话

电子邮箱

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任负责人签字： 年 月 日

负责人任免文件

□经决定，免去 的负责人职务。

□经决定，兹任命 为负责人。

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

年 月 日

□申请人签署（必填项）

本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：

（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。

（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。

（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。

（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。

申请人签字：

隶属企业（单位）盖章

年 月 日