信用修复申请书
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基 本 情 况 |
当事人 |
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法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码 |
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住 所（经营场所） |
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联系电话 |
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登记/发证机关 |
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申请信用修复的事项 |
□经营异常名录 □个体工商户经营异常状态 □行政处罚信息 □严重违法失信名单 |
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决定 文书号 |
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决定 日期 |
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申请 事实 和理由 |
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申请单位签字盖章 |
法定代表人（负责人、经营者）签字： 单位（公章）：
申请日期： 年 月 日 |
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«本页面属于事项说明，无需打印提交
一、填表须知
1.信用修复申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。
2.申请人对信用修复申请书所填内容的真实性、合法性负责。
3.信用修复申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。
4.“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。
5.申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。
二、信用修复需要提交以下材料
1.信用修复申请表；
2.守信承诺书（当事人守信承诺书还须通过国家企业信用信息公示系统公示）；
3.已履行法定义务、纠正违法行为的相关佐证材料；
4.营业执照复印件；
5.委托代理人办理须提供授权委托书、被委托人身份证复印件。
（上述材料均须加盖公章，复印件请同时签注“与原件一致”字样）
三、佐证材料的说明
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失信情形 |
申请信用修复的事实理由 |
佐证材料说明 |
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未按规定期限公示年度报告，被列入经营异常名录 |
列入经营异常名录3年内且已补报了未报年份的年度报告并公示 |
补报年份的年度报告书或者补报并公示年报信息页面的截图件 |
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未在责令的期限内公示有关企业信息，被列入经营异常名录 |
列入经营异常名录3年内且已履行《企业信息公示暂行条例》第十条规定的公示义务 |
企业履行信息公示义务的相关证明材料。例如：信息公示的网页截图，体现信息公示内容的验资报告或银行进账单、财务报表（资产负债表、利润表或者审计报告）、税审证明或纳税证明，行政许可文件复印件等。 |
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公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假，被列入经营异常名录 |
列入经营异常名录3年内且已更正了隐瞒真实情况、弄虚作假的公示信息 |
企业更正公示信息的相关证明材料，例如：更正后信息公示的网页截图、体现更正信息公示内容的验资报告或银行进账单、财务报表（资产负债表、利润表或者审计报告）、税审证明或纳税证明、行政许可文件复印件等。 |
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通过登记的住所或者经营场所无法联系，被列入经营异常名录 |
列入经营异常名录3年内且已依法办理了住所（经营场所）变更登记 |
住所或者经营场所已办理变更的企业还需提供：住所或者经营场所变更核准通知书复印件。 |
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列入经营异常名录3年内且通过登记的住所（经营场所）重新取得了联系 |
通过原登记的住所（经营场所）可以重新取得联系的企业还需提供：已重新取得联系的相关证明，包括：租赁期内的租赁合同复印件、房屋产权证明复印件等。 |
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被列入经营异常名录届满3年仍未履行相关义务，企业被列入严重违法企业名单 |
详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况 |
请与业务科室联系 |
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被列入严重违法失信名单 |
当事人被列入严重违法失信名单满一年，且符合信用修复条件的 |
请与业务科室联系 |
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相关行政处罚信息 |
除《市场监督管理行政处罚信息公示规定》第十四条第三款规定的行政处罚，或者仅受到警告、通报批评和较低数额罚款外，其他行政处罚信息公示期满六个月，其中食品、药品、特种设备领域行政处罚信息公示期满一年，符合信用修复条件的 |
请与业务科室联系 |
