附件 2
项目编号：
2020年黄浦区人工智能专项资金
创新应用类项目申报书
项目名称：
申请主体： （盖章）
单位负责人： 手机：
项目负责人： 手机：
通讯地址：
项目建设周期： 年 月 至 年 月
黄浦区科学技术委员会
二〇二〇年三月
填 写 说 明
一、本项目申报书用于申报上海市黄浦区人工智能专项资金。
二、本项目申报书经正式审定后，即作为项目评审及审计验收的材料。项目执行单位应妥善保管，并配合审计验收、抽检。
三、本项目申报书编写请使用A4纸双面印刷，以普通纸质材料作为封面，于左侧胶装成册。
四、本项目申报书填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。
五、请申请主体在申报书封面盖申报单位公章，同时加盖骑缝章，在最后一页真实性承诺栏盖公章并由法定代表人签名。
一、单位基本情况
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企业名称 |
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注册时间 |
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注册地址 |
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统一的社会信用代码/税务登记号 |
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办公地址 |
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法定代表人 |
姓名 |
性别 |
□身份证号□护照 |
现任职务 |
手机 |
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项目负责人 |
姓名 |
性别 |
□身份证号□护照 |
现任职务 |
手机 |
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项目联系人 |
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电话 |
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手机 |
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传真 |
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邮箱 |
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职工总数 （人） |
企业中层以上管理人员数 （人） |
大专及以上科技人员数 （人） |
研究开发的科技人员数 （人） |
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开户银行 |
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帐 号 |
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企业信用评级及有效期 |
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经 济 |
□ 国有企业 □ 民营企业 □ 外资企业 □ 合资企业 |
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注册资本 |
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其中外资（含港澳台）比例 |
％ |
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主要股东及所占股权比例（股权结构） |
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高新技术企业 |
□是 □否 |
高新技术企业证书号及有效期 |
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申报项目 所属领域 |
□智能芯片 □智能传感器 □智能软件系统 □金融科技 □智能医疗 □智慧城区 □其他 |
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企业财务状况（万元） |
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年度 |
总收入 |
销售收入 |
缴税 |
净利润 |
负债总额 |
资产总额 |
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2017年 |
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2018年 |
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2019年 |
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企业情况说明： 1.企业主营业务、行业资质及荣誉情况
2.核心管理和技术团队情况
3.2017年以来企业获得政府资助资金情况 （获得年份，立项部门，立项项目名称，获得资金数，目前状况）
4.企业投融资情况
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二、单位知识产权情况
（单位：项）
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2019年 |
2018年 |
2017年 |
以前年度 |
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专利申请 |
外观设计 |
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实用新型 |
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发明专利 |
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专利授权 |
外观设计 |
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实用新型 |
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发明专利 |
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软件著作版权 |
版权申请 |
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版权授权 |
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软件产品 |
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集成电路布图设计 |
申请登记 |
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授权 |
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商标 |
注册 |
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授权使用 |
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上海市著名商标 |
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中国驰名商标 |
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企业专有技术 |
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备注：
1、知识产权应有受理、授权证书复印件，并按受理通知日期、授权获得日期进行统计；
2、若知识产权已获得授权请直接填写于对应授权栏，勿重复填写至申请栏；
3、企业专有技术：指企业自己建立的专业技术管理，应保留相关文件，全国性行业检测机构的测试证明等或其他佐证材料。
三、项目情况
（一）项目建设方案和各阶段目标
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（二）
项目实施情况（截至2019年12月）
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1、项目完成进度 |
1、在建项目（ ）；已完成总建设任务的 %，项目建设周期为 年 月—— 年 月。 2、待建项目（ ），项目建设周期为 年 月—— 年 月。 |
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2、项目各项指标完成情况 |
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2-1 项目产业化情况及经济效益 |
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2-2 社会效益 |
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2-3 取得的知识产权和新产品情况 |
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2-4 其他成效 |
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四、申请专项资金情况
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一、计划投资总额 |
项目计划总投入： ；其中：自筹资金 ，银行贷款 ，其他渠道资金（需注明） 。 |
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二、申请专项资金金额 |
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占总投资比例（%） |
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三、项目总投资组成 |
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序号 |
用途 |
金额（万元） |
占总投资比例（%） |
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1 |
服务费用 |
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1.1 |
应用推广费 |
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1.2 |
运行服务费 |
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1.3 |
设计研发费 |
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1.4 |
人才引进费 |
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1.5 |
调研费 |
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1.6 |
其他 （注明具体内容） |
1． |
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2． |
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2 |
建设投资 |
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2.1 |
设备购置费 |
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2.2 |
软件购置费 |
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2.3 |
建筑工程费 |
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2.4 |
改造装修费 |
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2.5 |
其他 （注明具体内容） |
1． |
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2． |
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3 |
不可预见费 (不超过项目总投资的8%） |
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4 |
建设期利息 |
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5 |
其他费用 |
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5.1 |
其他 （注明具体内容） |
1． |
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2． |
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四、购买设备与软件清单 |
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名称 |
单价 |
数量 |
总金额 |
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合计 |
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五、财政扶持资金用途 |
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金额（万元） |
用途 |
用 款 时 间 |
备 注 |
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申报单位真实性承诺
本单位承诺上报表格和材料真实有效，单位无不良信用记录，且该项目未获得其它市级或区级财政资金支持，并对此承担法律责任。
公 章：
法定代表人签字：
年 月 日 |
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