生育登记卡办理承诺书

办理事项

□ 第一个子女生育登记                             □ 第二个子女生育登记

女  方

男  方

姓  名

出生日期

姓  名

出生日期

身份证号

身份证号

民  族

户口性质

民  族

户口性质

户籍住址

户籍住址

婚 姻 史

□ 初婚           □ 再婚

婚 姻 史

□ 初婚           □ 再婚

生育（收养）史

□ 未生育过子女  □ 子女死亡  □ 解除收养关系

□ 现有一个子女  □ 女方亲生    □ 双方亲生

□ 合法收养

生育（收养）史

□ 未生育过子女  □ 子女死亡  □ 解除收养关系

□ 现有一个子女  □ 男方亲生    □ 双方亲生

□ 合法收养

婚姻登记日期

现孕状况

□ 已生产　　　□ 已孕 周

联系方式

现居住地址

双方声明

我夫妻保证提供的以上信息真实、有效。如因提供虚假信息而造成错误办理的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。