税收协定相互协商程序异议申请表

申请人信息

姓名或名称

联系方式

（电话、传真、电邮）

主管税务机关

提出异议理由

                                              申请人签章：

                                                       年    月    日

以下由税务机关填写

省税务机关接受异议申请时间：      年   月   日

省税务机关对异议申请的意见与依据：

省税务机关将异议申请上报税务总局时间：     年   月   日

经办人签章：