经营异常名录(状态)信用修复申请书

当事人基本情况

当事人名称

统一社会信用代码/注册号

住所（经营场所）

登记机关

法定代表人(负责人)

联系电话

决定书文号

列入日期

作出决定机关

列入（标记）原因

申请事实和理由

理由

具体说明

是否因受到何种信用限制申请信用修复（括弧请详细说明是何种政府采购、何种资质许可、和何种荣誉认定荣誉）

□办理金融业务受限

□补报了未报年份的年度报告并已公示。

□企业申请上市受限

□参加项目招投标受限

□履行了《企业信息公示暂行条例》第十条规定的公示义务。

□参加政府采购受限（）

□交易合同受限

□更正了隐瞒真实情况、弄虚作假的公示信息。

□第三方网络平台开户或推广受限

□资质许可受限（）

□依法办理了住所或经营场所变更登记。

□荣誉认定受限（）

□工商变更受限

□通过登记的住所或者经营场所重新取得了联系。

□其他信用限制

□主动发现，未受限

申请单位声明及签字盖章

本单位依照《市场监督管理信用修复管理办法》等相关规定申请信用修复，提交材料真实有效。

法定代表人（负责人、经营者）签字：                                                  

单位（公章）：

                                        申请日期 ：      年        月       日