南通站
全部服务分类
专业技术资格
评审申报表
姓 名
单 位
申 报 评 审
专业（学科）
拟评审专业
技 术 资格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报 系列 专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期：
填 表 说 明
1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。
2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
参 加 工作年月 |
|
身份证 号 码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 |
|
执业 类别 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
现专业技术资格及 取得时间、批准单位 |
|
现任专业技术职务 及聘任时间 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
现从事专业技术 工作及年限 |
|
拟评审专业技术资格 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
（从高中学历填写） 学 历 情 况 |
学 校 |
学 习 专 业 |
学 制 |
学 历 |
学 位 |
毕（肄、结）业年月 |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
奖 惩 情 况 |
荣誉称号、表彰奖励名称 |
获奖时间 |
授奖部门 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
处分： |
|||||||||||||||||||||||||||||||
注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
—1—
继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况）
|
起 止 时 间 |
专 业 或 主 要 内 容 |
组织单位 |
学习地点 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
|
时 间 |
组 织 单 位 |
科 目 |
成 绩 |
合 格 证 号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
—2—
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
|
起 止 时 间 |
在何单位何部门何岗位工作 |
从事的主要专业技术工作 |
任 何 职 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
—3—
任现职后主要专业技术工作业绩登记
|
起 止 时 间 |
专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 |
获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 |
本人起何作用 |
|
|
|
|
|
注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
—4—
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
|
日 期 |
论著（报告）标题 |
刊物、出版单位 （学术会议）名称 |
主办单位 |
本人承担情况 |
|
|
|
|
|
|
注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
—5—
|
本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） |
|
|
—6—
|
本人签名：
年 月 日 |
—7—
任现职以来考核情况
|
年度（任期）考核情况 |
年 份 |
受聘专业技术职务（岗位） |
考核等次 |
考核单位 |
备注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
—8—
工作单位或人事档案管理单位核实情况
|
单位核实情况 单位或人事档案管理 |
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。
核实人（签字）： 单位（印章）：
日 期： 日 期：
|
||
|
|
组 织 意 见 |
||
|
市主管部门意见 县、区职称部门或 |
盖章
年 月 日 |
市、厅（局）人事职称部门意见 |
负责人签字： 盖章
年 月 日 |
—9—
评 审、 登记备案情况
|
评审组意见 专业（学科） |
应到人数 |
|
实到人数 |
|
赞成票 |
|
反对票 |
|
弃权票 |
|
|
评审组组长签字： 年 月 日 |
||||||||||
|
评 审 意 见 评 审 委 员 会 |
应到人数 |
|
实到人数 |
|
赞成票 |
|
反对票 |
|
弃权票 |
|
|
经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。
主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 |
||||||||||
|
主管部门登记备案情况 省、市、县或相应职称 |
盖章 年 月 日 |
|||||||||
|
备 注 |
|
|||||||||
注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
—10—
