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A07120《社会保险费退费申请表》
社会保险费退费申请表
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申请人名称 |
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类 别 |
□缴费人 □扣缴义务人 |
联系人姓名 |
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纳税人识别号 |
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单位（个人）编号 |
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联系电话 |
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申请退费类型 |
□汇算结算退费 □误收退费 |
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序号 |
费种 |
品目 |
子目 |
费款所属期起 |
费款所属期止 |
税票号码 |
实缴费额 |
申请退（抵） 费金额 |
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合计（小写） |
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合计（大写） |
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退费 |
申请人： （签章） 年 月 日 |
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审核意见：
经办人： 社保经办机构（公章） 年 月 日 |
审核意见：
经办人： 医疗保障经办机构（公章） 年 月 日 |
审核意见：
经办人： 税务机关（公章） 年 月 日 |
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【表单说明】
本表适用于缴费人办理退费。
“扣缴义务人”不包括社保费虚拟户。
表中所有金额单位:元（列至角分）。
本表一式四份，缴费人、税务机关、社保经办机构（或医疗保障局）各一留存份，税务机关备存一份。
