境外旅客购物离境退税结算申报表

纳税人识别号：

申请日期：   年   月   日

退税代理机构名称：

金额单位：元至角分

序号

退税申请单号码

开单日期

销售发票号码

商品金额

退税率

应退税额

退税日期

实退税额

收款回执单编号

合计

申报人声明：此表各栏填报内容是真实的、合法的，与实际情况相符。否则本企业愿意承担由此产生的相关责任。

企业填表人：

财务负责人：

企业负责人：

（公司印章）

                          年  月  日

主管退税机关

受理人：

受理日期：

审核人：

审核日期：

核准人：

核准日期：