纳税人名称

单位名称

纳税人识别号

（统一社会信用代码）

统一社会信用代码

经办人

张某某

座机

07XX-XXXXXXXX

手机

13XXXXXXXXX

跨区域涉税事项联系人

李某某

座机

07XX-XXXXXXXX

手机

15XXXXXXXXX

跨区域

经营地址

__XX__省（自治区/市）__XX__市（地区/盟/自治州）___XX_县（自治县/旗/自治旗/市/区）__XX__乡（民族乡/镇/街道）__XX__村（路/社区）___XX_号

经营方式

建筑安装 装饰修饰□  修理修配□  加工□

批发□  零售□  批零兼营□  零批兼营□  其他□

企业所得税

国税 地税□   无企业所得税□

合同名称

XX合同

合同编号

XXXXXX

合同金额

XXXX．XX元

合同有效期限

XX年XX月XX日至XX年XX月XX日

合同相对方名称

对方名称

合同相对方纳税人识别号（统一社会信用代码）

对方统一社会信用代码

延长有效期

跨区域涉税事项报验管理编号

税跨报〔XXXX〕XX号

最新有效期止

至XX年XX月XX日

纳税人声明：我承诺，上述填报内容是真实的、可靠的、完整的，并愿意承担相应法律责任。

经办人：张某某 纳税人（盖章）

XX年XX月XX日

税务机关事项告知：纳税人应当在跨区域涉税事项报验管理有效期内在经营地从事经营活动，若合同延期，可向经营地的税务机关或机构所在地的税务机关办理报验管理有效期的延期手续。

以下由税务机关填写

跨区域涉税事项报验管理编号： 税跨报〔 〕 号

经办人： 负责人：

税务机关（盖章）

年 月 日

税务机关联系电话：

跨区域涉税事项报验管理有效日期

自  年  月 日起至   年  月  日

延长后的跨区域涉税事项报验管理有效日期

自  年  月 日起至   年  月  日