抵押人

□企业 □ 个体工商户 □ 农业生产经营者

名称（姓名）

住所地

证件类型

证件号码

抵押权人名称（姓名）

住所地

证件类型

证件号码

被担保债权概况

种类

数额

范围

债务人履行债务的期限

备注

抵押物概况

抵押物详情请在附页中填写，附页需抵押合同双方签字盖章

指定代表或者共同委托代理人姓名

授权期限

自 年 月 日

至 年 月 日

身份证件号码

联系电话

授权权限 1. □同意 □不同意 提交动产抵押登记有关材料；

2. □同意 □不同意 修改有关表格；

3. 其他：

抵押人签字（盖章）

抵押权人签字（盖章）

年 月 日

年 月 日