西藏自治区科技创新券兑现申报书
项目名称：
服务类别 □研究开发 □技术转移
□检验检测认证 □创业孵化
□知识产权 □科技咨询
□科技金融 □科学技术普及
□其他
申领单位：(盖章）
被服务单位：
填报日期： 年 月 日
填 写 说 明
1、本申报书为申报西藏自治区科技创新券兑现的文字依据。
2、申报书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，单位名称需填写全称。建议书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申报书填写完毕，分别与相应的附件材料装订（书籍式装订）成册。
3、统一社会信用代码：项目承担单位统一社会信用代码；
4、开户银行必须按银行规定的标准全称填写；
5、信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级；
6、项目起始时间：指项目开始实施的时间；
7、完成时间：指“西藏自治区科技创新券申领表”中所列项目终止时间，即达到项目完成并验收的时间；
8、经费使用情况：主要包括支出的具体内容、用途以及数量、单价等计算依据。
一、创新券接收单位概况
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创新券接收单位概况 |
单位名称 |
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主管部门 |
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地址 |
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单位性质 |
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注册时间 |
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法人 |
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统一社会信用代码 |
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联系人 |
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手机 |
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传真 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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项目使用创新券（万元） |
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申请兑现创新券（万元） |
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二、被服务单位概况
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被服务单位概况 |
单位名称 |
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企业登记注册类别 |
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企业类型 |
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注册时间 |
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统一社会信用代码 |
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通讯地址 |
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联系人 |
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手机 |
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传真 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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开户银行 |
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账号 |
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信用等级 |
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领取创新券金额（万元） |
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二、服务项目完成概况
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项目完成概况 |
服务项目名称 |
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项目所属项目领域 |
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技术水平 |
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完成主要成果形式 |
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项目完成专利情况 |
申请专利数 |
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发明专利 |
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授权专利数 |
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发明专利 |
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项目总投入（万元） |
使用创新券 |
银行贷款 |
自筹 |
其他 |
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项目完成时间 |
年 月—— 年 月 |
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三、项目负责人、成员信息
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项目负责人信息 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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民族 |
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单位 |
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身份证号 |
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职称 |
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职务 |
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现从事专业 |
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手机 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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是否入选国家“千人计划” □是 □否 |
是否入选国家“百人计划” □是 □否 |
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参与成员 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
单位
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职称 |
职务 |
现从事专业 |
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四、简要总结科技创新券项目完成及资金使用情况
合作研发和技术交易类项目，应简要总结项目开发内容及技术创新点、已取得的技术指标，经济效益、社会效益；购置仪器设备类项目应列出已购置研发用仪器设备清单，包括名称、数量、单价和用途；检验检测类项目应概要其内容，达到技术指标及其产业化前景。
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科技创新券项目完成情况：
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申领单位意见： 本单位提供的科技创新券兑现申报书所述内容与实际相符，已与合作单位按期完成了创新券项目任务。现提供的创新券兑现所证明材料真实有效。 其他需要说明的问题：
单位法人： （单位签章） 年 月 日 |
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西藏自治区科技创业服务中心意见：
（单位签章） 年 月 日 |
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西藏自治区科学技术厅意见：
（单位签章） 年 月 日 |
五、申请兑现提供附件材料
（一）产学研合作合同。包括：合作研发项目合同、技术交易合同、检验检测合同或仪器设备采购合同等；
（二）创新成果证明。包括：专利、著作权、新产品、新工艺、样机等证明材料或权威机构出具的检测报告；
（三）研发活动支出证明。包括：企业（团队）向服务单位所购买技术服务、技术成果、研发仪器设备的购置发票等。
